Inschrijfformulier

Vul de gevraagde gegevens zo compleet mogelijk in om je aan te melden voor een van onze activiteiten.
De velden met een sterretje (*) zijn vereist.

Persoonlijke gegevens

Naam en adres

Voorletters*

Voornaam*

Achternaam*

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Contactgegevens

Telefoonnummer*

Mobielnummer*

E-mailadres*

Geef nogmaals je e-mailadres*

Professionele gegevens

Wat is je beroep?*

Naam bedrijf of instelling waar je werkt*

Met welke doelgroep werk je?*

Onderstaande gegevens hebben betrekking op de activiteit waarvoor je je aan wilt melden.

Gegevens met betrekking tot de activiteit

Activiteit*

(Begin)datum*

Tijd van de activiteit (indien van toepassing)

Locatie waar de activiteit gegeven wordt (indien van toepassing)

Overige informatie

Heb je al eerder een activiteit bij Centrum Zein gevolgd? Zo ja: welke?*

Welke relevante opleiding(en) of cursus(sen) heb je gevolgd?*

Welke ervaring(en) heb je op het gebied van de activiteit die je wilt gaan volgen?*

Ben je lid van een beroepsvereniging? Zo ja: welke?*

Eventuele opmerkingen

Heb je nog opmerkingen of zijn er nog zaken die wij zouden moeten weten in verband met je aanmelding voor de activiteit?

Krijg je de kosten van de activiteit vergoed?:*

Ik ga akkoord met de privacyverklaring*

Accoordverklaring

Lees de algemene voorwaarden (opent in een nieuwe pagina).

Ik verklaar hierbij dit inschrijfformulier volledig, en alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld, de algemene voorwaarden op www.centrumzein.nl/voorwaarden te hebben gelezen, en hiermee accoord te gaan.*

Nieuwsbrief

Ik wil graag de nieuwsbrief van Centrum Zein ontvangen Ja Nee

Carpoolen

Dit is de allerlaatste pagina, en je bent niet verplicht deze gegevens in te vullen.

Je kunt hieronder geheel vrijblijvend aangeven dat je mee wilt rijden en/of iemand mee wilt nemen.

Indien er een match is, brengen we jullie met elkaar in contact. Je naam, woonplaats, telefoonnummer en emailadres worden doorgegeven (tenzij je hieronder aangeeft wat je niet doorgegeven wilt hebben) en andersom. Jullie kunnen dan met elkaar contact opnemen om te kijken of jullie daadwerkelijk gaan carpoolen.

Is er geen match, dan hoor je niets.

Ik wil graag meerijden Ja Nee

Ik wil wel iemand meenemen Ja Nee

Opmerkingen met betrekking tot het carpoolen (bijv. uit welke plaatsen of welk gebied je iemand mee zou kunnen nemen)

Graag zouden we nog van je willen weten hoe je in contact bent gekomen met de activiteiten van Centrum Zein (er zijn meerdere antwoorden mogelijk) Via een zoekmachine op het internet
Bij toeval gevonden op internet
Via een mail van een bekende
Ik heb er over gehoord via een bekende
Via een advertentie
Via een folder van Centrum Zein
Via een directe e-mail van Centrum Zein
Anders

Je geeft aan via een advertentie met Centrum Zein in contact te zijn gekomen. Geef aan waar je deze advertentie hebt gevonden*

Je geeft aan via een folder Centrum Zein te hebben gevonden. Geef aan waar je deze folder hebt gevonden.*

Je geeft aan dat je op een 'andere' wijze met Centrum Zein in contact bent gekomen. Geef aan hoe je Centrum Zein hebt gevonden.*

Vul de gegevens uit het plaatje in

Bedankt voor je inschrijving.

We zullen je zo snel mogelijk laten weten of je geplaatst bent voor de activiteit waarvoor je je hebt aangemeld.

Centrum Zein

Nascholing

Verder ...

Inschrijfformulier

Bedankt voor je inschrijving.